Aléas

Les effets secondaires, aléas et complications

Les effets secondaires, aléas, complications ... sont très rares mais ils ne doivent pas être ignorés car il n'existe pas d'acte opératoire sans exposition à un ennui ou à un défaut. On estime à moins de 1 % les aléas significatifs.

 La sécheresse lacrymale en chirurgie réfractive

Le film lacrymal est secrété en permanence et comporte deux phases : une fine couche lipidique recouvrant une couche mucino-aqueuse. Le clignement étale les larme et permet l’évacuation des larmes non évaporées vers les canaux lacrymaux.

Tout déséquilibre qualitatif ou quantitatif entre la sécrétion et l’élimination peut provoquer un dysfonctionnement. Les chirurgies cornéennes en particulier au laser excimer modifient pendant plusieurs mois la cornée et donc la lacrymation. Diminution de la sensibilité, de la sécrétion, de la vitesse de clignement. Les nerfs ciliaires longs demandent au moins 6 mois pour régénération. Il peut en résulter des larmoiements reflexes, des petites kératites superficielles, des picotements.

Il est habituel de prescrire des larmes substitutives en collyre ou gel pendant plusieurs mois.

 La sous-correction et la sur-correction

La cicatrisation obtenue peut être insuffisante ou excessive. La sous-correction est parfois souhaitable chez les sujets plus âgés (à partir de 45 ans) pour retarder l'apparition de la presbytie (difficulté à lire de près). Cet état peut donc être corrigé par le port occasionnel de lunettes ou de lentilles.

Un retraitement complémentaire au laser est possible au moment le plus opportun lorsque le mur cornéen résiduel est suffisant, souvent le retraitement est guidé par aberrométrie ou topographe en asservissement.

La régression est une réapparition quelques années plus tard d'un petit défaut, habituellement pas plus de 10 % à 15 % de la valeur initiale. Ce n'est pas un échec ni une sous correction. Ce phénomène est imprévisible et ne concerne qu'une faible partie des opérés.

La sur-correction est plus rare et regresse souvent spontanément les premiers mois. Elle gène souvent la vision de près. Il importe de bien comprendre que même non opéré un œil peut présenter, au cours de la vie, des variations visuelles.

L'astigmatisme régulier ou irrégulier : l'effet de l'astigmatisme sur la vision non corrigé est variable en fonction de son degré, et se traduit par une limitation de la vision sans correction.

 Les modifications subjectives de qualité de vision

La qualité de vision obtenue après LASIK est en règle générale comparable à celle associée au port de lunettes.

Elle est moins souvent semblable à celle constatée avec des lentilles de contact. Parfois, des troubles fonctionnels mineurs sont rapportés alors même que l'acuité visuelle obtenue sans correction est jugée très satisfaisante par ailleurs, il existe un risque (<5%) de diminution de la qualité de la vue suite au LASIK. Les personnes affectées peuvent alors constater qu'elles lisent deux lignes de moins sur le tableau de lecture, même lorsqu’elles portent les lunettes qui leur ont été prescrites.

Il peut s'agir d'une baisse de la résistance à l'éblouissement (par exemple, occasionnée par les phares de voiture lors de la conduite nocturne), d'une impression de vision « grisée » (gêne à la lecture dans des conditions d'éclairage médiocre par exemple), ou encore de la perception de halos lumineux autour des sources de lumière vive (notamment la nuit).  La majorité de ces problèmes est bien tolérée et le plus souvent rapidement réversible en quelques semaines à quelques mois voire années.

L'éblouissement nocturne est la gêne la plus fréquente des forts myopes, même bien opérés. Un effet d'éblouissement en arc en ciel  peut parfois s'observer.  Les hypermétropes avec forte puissance cornéeenne préopératoire connaissant souvent des pertes d'une à deux lignes d'acuité visuelle après l'opération même s'ils sont satisfaits.

 Dysfonctionnement du micro-kératome en Lasik mécanique

Découpe non satisfaisante, conduisant à différer la procédure laser.

 Le syndrome d'hypersensibilité à la lumière (TLS)

Il apparaît quelques jours après l'opération et est marquée par une forte photophobie avec souvent larmoiement. Un phénomène lumineux type arc en ciel peit être vu; un renforcement soutenu de la corticothérapie locale est suffisant pour passer le cap de la gène.

 Décentrement de l'ablation au laser

Le centrage de l'ablation au laser fait l'objet de précautions particulières (suivi des mouvements du globe par caméra infrarouge : asservissement en 4 D et en rotatoire du faisceau, reconnaissance irienne, eye tracker, contrôle sous microscope opératoire par le chirurgien, contrôle sur vidéomoniteur par l'assistant opératoire) mais repose aussi sur la collaboration du sujet opéré. C'est dire l'importance de disposer de lasers ultramodernes précédés de tests permettant de déterminer pour chaque cas une identification biométrique précise.  Un décentrement de l'ablation peut nécessiter une retouche au laser conduite avec restitution topographique ou abérrométrique.

 L'infection de la cornée

L'infection oculaire est exceptionnelle après chirurgie réfractive. Le risque est évalué à moins de un cas pour 1000 dans une étude multicentrique récente. La plupart répondait aux traitements.

La qualité du dispositif de soins est primordiale. Si le respect des normes est assuré, le risque infectieux, sans disparaître, est quasi nul .

 La réparation cellulaire excessive ou désordonnée sur ou dans la cornée

Les cellules de la surface de la cornée peuvent au cours de la cicatrisation postopératoire, s'insinuer au niveau de l'interface entre la lamelle cornéenne de surface et la cornée traitée par le laser. Cette cicatrisation anormale est responsable de la formation d'opacités et d'astigmatisme irrégulier.

Elle peut nécessiter une ré-intervention sous insensibilisation par gouttes, afin de nettoyer l'interface. Des produits pharmaceutiques peuvent être alors employés.

L'invasion épithéliale est une forme d'inflammation épithéliale s'observant dans environ 2 % des cas retraités. Elle est plus fréquente après réopération surtout si elle effectuée plusieurs années plus tard . Ce risque doit toujours être présent à l'esprit en cas de reouche, parfois il est même préféré d'ouvrir un volet plus petit voir même de retoucher par PKR.

Un retard cicatriciel n'est pas très rare, certaines cornées sont lentes à récupérer.  Le plus souvent des troubles oédemateux ou épithéliaux larvés viennent entraver une restauration rapide.

 Plis et stries du volet cornéen

Il peut arriver que le capot cornéen se plisse légèrement comme un faux pli, sans que l’on s’en aperçoive. Ceci se produit essentiellement dans les heures suivantes et c’est une des raisons qui nous font conseiller de garder des lunettes  de protection pour ces heures, ainsi on évite un geste irréfléchi.  Si le médecin voit ce petit pli il va vous proposer de revenir en salle d’opération et prestement, en quelques secondes, il va replacer le volet. 

 Risque rétinien

Le myope est plus exposé que les autres yeux au décollement de rétine, mais rien ne prouve que la chirurgie réfractive par laser ou implants modifie le risque.

 L’inflammation

Une inflammation de l'interface lamellaire est possible donnant un aspect sableux ou nuageux, les causes sont mal identifiées mais dans la très grande majorité des cas elle disparaît avec un traitement anti-inflammatoire local.  Elle est très rare dans les centres, spécialisés et bien équipés. Certaines de ces inflammations se nomment SOS (Sable du Sahara) et possèdent des stades de gravité variable, le traitement est long. Les sujets allergiques sont les plus exposés. À cet égard il importe de  prendre les précautions d'usage chez les patients allergiques au latex (de plus en plus fréquente).

 L'ectasie de la cornée

Cette complication tardive est un pseudo kératocône acquis ou un kératocône fruste amplifié se développant après l'intervention. Elle se produit surtout aux dépens de la face postérieure de la cornée et modifie la vision. L'évolutivité est variable mais le passage à un trouble visuel est de mauvais augure. Il procéderait d'un tissu stromal résiduel insuffisant ou désorganisé. La susceptibilité individuelle est forte et la meilleure façon de l'éviter est de rester dans les marges des normes admises lors des tests préopératoires. Ce danger justifie de continuer d'indiquer des PKR dans les cas à cornée mince, irrégulière ou présentant des aspects renforçant la prudence. Mais il est des états indétectables qui sont traités à bon escient et aboutissent longtemps après à une ectasie.

 Le Haze

C'est l’opacification superficielle de la cornée après une PKR et persistant plusieurs mois. Elle n’entraîne, en règle, que peu de troubles visuels mais oblige à surveillance et parfois à traitement médical. Le haze ne s’observe quasiment jamais en Lasik. 

 Trouble visuel en vision nocturne

Certains opérés surtout avec les défauts importants visuels signalent une combinaison de signes mêlant éblouissement, halos, perte de résolution, image flouée ... la nuit.  Ces effets s'atténuent avec le temps (des mois ou plus) mais peuvent être préventivement réduits en importance et fréquence avec l'emploi des programmes personnalisés.